执法文书送达回证

 (行政执法机关名称)执法文书送达回证

   罚回证字[    ]第  号

 

送达机关名称(盖章):                          

送达文书名称及文号

 

受送达人名称或姓名

 

送 达 日 期

 

 

送 达 地 点

 

送 达 方 式

 

收件人签字(或盖章)

及收件日期

(与受关达人的关系:             )

                                       年  月   日

送达人(签字)

                                        年  月  日

备      注

 

 

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